Klachtenformulier

Naam *

Gemachtigde/naaste *

Man / vrouw / Neutraal ManVrouwNeutraal

Relatie tot cliënt

Adres *

Geboortedatum *

Locatie / buurtteam

Telefoon

E-mail *

Omschrijving van de klacht *

Plaats, datum en tijdstip van het voorval waarop de klacht betrekking heeft *

Welk doel wilt u bereiken met het indienen van uw klacht? *

Heeft u een mogelijke oplossing voor de klacht?

Heeft u de klacht besproken met iemand? Met betrokken medewerker(s)Met zijn / haar leidinggevendeMet iemand anders

Naam en functie van degene(n) met wie u de klacht heeft besproken

Hierbij verklaar ik dit klachtenformulier persoonlijk en naar waarheid te hebben ingevuld * *